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聚焦诊疗难点，凝聚多学科智慧，探索HER2异质性晚期乳腺癌精准诊疗新路径，为临床实践提供多维参考。

2025年2月10日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》如约与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属医院、中山大学肿瘤防治中心两大MDT团队成员参会，由中山大学肿瘤防治中心王树森教授担任大会主席，并由中山大学肿瘤防治中心蒋逵葵教授进行一例HER2异质性晚期乳腺癌病例分享，两大MDT团队进行深入分析和探讨，旨在进一步促进HER2突变乳腺癌精准化诊疗，推动MDT模式发展。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。

会议伊始，由中山大学肿瘤防治中心王树森教授和复旦大学附属肿瘤医院江一舟教授分别进行开场致辞，并介绍与会成员。

两大MDT团队

一例HER2异质性晚期乳腺癌的诊疗分享

病例分享环节由中山大学肿瘤防治中心徐菲教授主持，中山大学肿瘤防治中心蒋逵葵教授进行了病例分享。

33岁绝经前女性，2015年3月外院行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理示HER2(3+)，诊断为右乳浸润性导管癌（pT1cN0M0）IA期，LuminalB，HER2阳性型，术后行表柔比星+环磷酰胺+紫杉醇+曲妥珠单抗（EC-TH）方案辅助化疗8周期，后使用他莫昔芬内分泌治疗，无病生存期（DFS）39个月。

2018年6月出现肝转移，穿刺病理示HER2(3+)，一线采用多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗6周期，疗效评估为部分缓解（PR），后接受后续CTX节拍化疗+HP维持治疗，晚期一线无进展生存期（PFS）达17个月。

2019年11月右胸壁新发结节，行切除活检，病理示HER2（2+），HER2 FISH阳性，二线使用卡培他滨+吡咯替尼治疗，疗效评估为缩小的疾病稳定（SD），晚期二线PFS为11个月。

2020年10月出现肝转移进展，HER2转阴（IHC 2+，FISH阴性），三线转为内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗（OFS+依西美坦+哌柏西利），疗效评估为缩小的SD，晚期三线PFS为12个月。

2021年10月出现肝转移，基因检测发现PIK3CA突变后，四线采用OFS+氟维司群+Alpelisib靶向治疗，疗效评估为缩小的SD，晚期四线PFS为8个月。

2022年6月提示左锁骨上淋巴结转移，HER2状态变为阴性（IHC 2+），五线给予德曲妥珠单抗（T-DXd）治疗1年，疗效评估为PR，后因间质性肺炎停药失访。

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队就上述病例进行详细的分析和深入探讨。

病理与分子分型，破解肿瘤异质性的密码

复旦大学附属肿瘤医院病理科于宝华教授指出，HER2低表达（IHC 1+/2+且FISH阴性）的判读存在较高挑战，尤其在IHC 0与1+的鉴别中，需依赖高倍显微镜下对细胞膜染色完整性的细致观察。目前虽有人工智能等辅助手段及创新分子生物学方法在探索，但大多还处于研究阶段。

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科江一舟教授简单介绍了HER2阳性乳腺癌复旦四分型。通过DNA、RNA、蛋白质、代谢及免疫等多组学解析，并根据转录组学确定四种亚型。经典HER2亚型占28.3%；免疫调节亚型占20%；管腔样亚型占30.6%，内分泌治疗和CDK4/6抑制剂是潜在治疗策略；基底/间质样亚型占21.1%，对现有抗HER2双靶向药物治疗效果不佳，可能从TKI类药物中获益。此外，本团队未来仍将不断进一步简化HER2阳性乳腺癌的分型，或将利用人工智能来进行辅助。

中山大学肿瘤防治中心内科王树森教授指出在治疗过程中出现穿刺病理结果的改变可能由于三种原因：因穿刺部位不同，肿瘤本身存在异质性，该差异原本就存在，并非治疗等其他因素引发；经不同治疗后，敏感肿瘤细胞被消灭，残留肿瘤细胞属另一类型；肿瘤从原发部位（乳腺）转移至其他部位（如肝、肺等）为适应新环境，致使基因表达改变。

中山大学肿瘤防治中心病理科李梅教授指出该患者原发灶与肝转移灶初始HER2一致性较高，但后续胸壁、淋巴结转移灶出现HER2表达下降。对于这种情况，可进行不同穿刺部位的病理切片比较，形态学观察若与原发灶一致，分子表现可能相似；形态学改变大时，需警惕分子亚型变化。可尝试通过辅助检测手段进一步分析变化原因。

节拍化疗可作为晚期乳腺癌患者治疗选择

中山大学肿瘤防治中心内科徐菲教授指出早年因剂量问题对节拍化疗信心不足，但近年研究如SYSUCC-001研究、MECCA研究等显示其在早期、一线及晚期治疗中均有应用价值。传统化疗药物以传统剂量标准推广，但现有临床剂量使用或可达到最佳状态。如今，部分可口服抗肿瘤药物节拍在临床前显示独特作用，包括免疫调节和抗血管生成，临床也有循证证据支持，对维持阶段患者意义重大。

中山大学肿瘤防治中心内科王树森教授指出对于HR阳性乳腺癌患者，优先选择内分泌联合靶向治疗，耐药后可选化疗。MECCA研究显示，内分泌治疗加节拍化疗可显著提高疗效，PFS也有显著差异。本案例为年轻HER2阳性晚期乳腺癌患者，一线PFS较短且有肝转移，预后较差，静脉化疗难以持续，因此选择卡培他滨节拍化疗，以延长抗肿瘤治疗的有效时间。既往因标准治疗变化失败的III期研究探索乳腺癌高危患者标准化疗后加卡培他滨节拍化疗的疗效，为临床治疗提供了一定启发。

三阳性乳腺癌患者的治疗选择需根据内在亚型进行判断

王树森教授认为，内在亚型检测有助于治疗选择。若能明确主导通路，可更精准选择治疗方案。ER表达高低影响治疗策略，高表达时重视内分泌治疗，低表达时强调抗HER2治疗，联合化疗优于联合内分泌治疗。无法做内在亚型判断时，ER表达不高可考虑内分泌治疗。

徐菲教授指出，目前缺乏常规的内在亚型基因检测工具，病理上ER和HER2表达在肿瘤病灶中通常共存。对于ER和HER2状态变化，需考虑是异质性问题还是治疗影响。若为异质性性问题，后续穿刺即使HER2阴性，也应坚持抗HER2治疗；若为治疗选择导致的脱落，后续抗HER2治疗可能不需继续。

对于跨线治疗需结合临床检测情况讨论

王树森教授指出过去在抗HER2治疗选择有限的情况下，跨线治疗是合理的，因为考虑到肿瘤的异质性。但现在治疗选择越来越多，在HER2阴性的情况下仍跨线使用可能不太合适。应强调根据最近一次检测结果来指导当前的治疗选择。

放疗与局部干预，或可延长全身治疗获益

中山大学肿瘤防治中心放疗科何振宇教授表示肝寡转移患者可考虑在全身治疗基础上，根据患者具体病情和耐受情况，选择局部治疗手段，如手术、射频消融或放疗等。放疗需遵循治疗比原则，权衡肿瘤控制与副作用，具体方案需综合考虑多种因素，确保治疗的安全性和有效性。

影像学精准评估与并发症管理

中山大学肿瘤防治中心影像科张卫东教授表明患者肺部病灶倾向于间质性肺炎表现。药物相关肺部疾病中，间质性肺炎较为常见，需与感染性病变等鉴别，结合患者用药史、临床症状等进行诊断。

复旦大学附属肿瘤医院影像科肖勤教授指出患者肺部病灶考虑药物性肺炎可能性大。药物性肺炎与感染性病变在影像上表现相似，需结合临床症状、治疗反应等综合判断。对于轻度间质性肺炎可短暂停药并短期随访，在抗炎治疗2-4周后复查，若停药后炎症完全吸收，可考虑恢复原药物治疗；若炎症加重或持续存在，则需谨慎。

CDK4/6抑制剂经治后根据适应症选择T-DXd治疗

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科刘引教授指出患者若药物可及且符合DESTINY-Breast06研究标准，在CDK4/6抑制剂经治后可考虑使用T-DXd治疗。同时在临床实践中选择治疗方案时，需综合考虑患者病情、既往治疗情况、药物适应证及医保等因素，为患者制定个体化治疗方案。

王树森教授指出在早期乳腺癌阶段，应识别高复发风险患者，给予强化治疗。治疗中出现的不良反应要及时干预，若恢复良好且肿瘤控制佳，可继续使用原治疗药物。ADC治疗后进展的患者，可考虑不同靶点或不同载荷的ADC，以及合理应用广谱化疗药。对于晚期乳腺癌治疗要足够有信心，延长患者生存期及提升生存质量。

最后，江一舟教授总结道，MDT团队合作对乳腺癌治疗至关重要，MDT诊疗模式能为患者提供最优个体化治疗。同时，实现乳腺癌全程管理，从预防筛查到精准诊断治疗，再到康复的全链条式管理。

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